Иннервация передней поверхности голени

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ

Regio cruris anterior

Кожа тонкая, умеренно подвижная, покрыта волосами, берется в толстую складку вместе с подкожной клетчаткой.
Подкожная клетчатка развита индивидуально и изнутри покрыта слабо развитой поверхностной фасцией. В подкожной клетчатке ветвятся кожные артерии, вены и нервы. В подкожную клетчатку артерии проникают чаще всего в области передней и задней межмышечных перегородок и в промежутке между передним краем tibia и m. tibialis anterior, реже между мышцами и, анастомозируя между собой, образуют в подкожной клетчатке артериальную сеть.

Рис. 158. Подкожные сосуды и нервы передней области голени; вид спереди и снаружи.

Мелкие подкожные вены, соединяясь друг с другом преимущественно поперечными анастомозами, направляются с медиальной стороны в V. saphena magna, с латеральной — в v. saphena parva. V. saphena magna обычно является продолжением медиальной краевой вены стопы (65,5%), реже (30,6%) образуется слиянием нескольких венозных стволиков тыла стопы. В 13% случаев вена многоствольна и в 27% случаев частично раздвоена. В пределах передней области голени эта вена располагается своей нижней третью, выше она переходит в заднюю область голени, где идет параллельно большеберцовой кости кзади на 1—1,5 см от ее медиального края.

Рис. 159. Мышцы передней области голени; вид спереди и снаружи.

Кожу передней области голени иннервируют с медиальной стороны rami cutanei cruris mediates из n. saphenus. Этот нерв может идти или в виде одиночного ствола, последовательно отдающего ветви, или в виде 2—3 связанных друг с другом стволов. По отношению к v. saphena magna нерв может располагаться спереди, сзади или под веной. При пересечении нервом вены он проходит чаще под ней и реже — снаружи. Нередко кожу медиальной поверхности голени иннервирует крупная ветвь от г. anterior n. obturatorii, идущая позади n. saphenus, обменивающаяся с ним ветвями и достигающая иногда медиальной лодыжки. С латеральной стороны и спереди кожу иннервируют ветви п. сиtaneus surae lateralis из п. peroneus communis. По данным в случаях отсутствия этого нерва (5%) в иннервации кожи принимают участие n. cutaneus surae medialis из п. tibialis или переходящие на передне-латеральную поверхность ветви от n. cutaneus femoris posterior (3%). В нижней трети голени в подкожную клетчатку в области передней межмышечной перегородки между короткой малоберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев выходит n. peroneus superficialis, веточки которого иннервируют кожу передней области голени в нижней ее трети.

Рис. 160. Сосуды и нервы передней области голени; вид спереди и снаружи.

Фасция голени прочным футляром окружает мышцы, кости и сосудисто-нервные пучки голени. В передне-медиальной части голени фасция срастается с надкостницей медиальной поверхности большеберцовой кости на протяжении от ее мыщелков до медиальной лодыжки, к переднему и медиальному краям которой она прочно фиксирована. Другими местами фиксации фасции являются головка малоберцовой кости, латеральная лодыжка и небольшая костная площадка над ней. На остальном протяжении фасция голени связана с малоберцовой костью передней и задней межмышечными перегородками, которые все подфасциальное пространство голени делят на переднее, латеральное и заднее костно-фиброзные вместилища, из которых первые два располагаются в передней области голени.

Латеральное костно-фиброзное ложе ограничивают: снаружи — фасция голени, спереди — septum intermusculare anterius cruris, отделяющая латеральное ложе от переднего; сзади — septum intermusculare posterius, отграничивающая латеральное ложе от заднего ложа; медиально — малоберцовая кость, к переднему и заднему краю которой прикрепляются межмышечные перегородки.

Рис. 161. Глубокие сосуды и нервы передней области голени; вид спереди и снаружи.

Если рассечь продольно в пределах ложа фасцию голени, непосредственно под фасцией на поверхности длинной, а в нижней половине области и на поверхности короткой малоберцовых мышц, на протяжении двух третей голени располагается тонкий слой клетчатки с включениями жира. М. peroneus longus начинается от головки и тела малоберцовой кости, от верхней трети фасции голени и от передней и задней межмышечных перегородок. В средней трети голени мышечные пучки переходят в сухожилие, которое, огибая сзади латеральную лодыжку позади короткой малоберцовой мышцы, переходит на стопу, где прикрепляется к медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости. Расположенная под длинной малоберцовой мышцей m. peroneus brevis начинается от двух нижних третей тела малоберцовой кости и от межмышечных перегородок. Располагаясь кпереди от длинной малоберцовой мышцы, сухожилие короткой малоберцовой мышцы также огибает сзади латеральную лодыжку, направляется вперед и прикрепляется к бугристости V плюсневой кости.

В пределах латерального ложа в верхнем мышечно-малоберцовом канале проходят общий малоберцовый нерв и его ветви. Canalis muscu-loperoneus superior образуется между facies lateralis шейки малоберцовой кости и головками длинной малоберцовой мышцы, из которых верхняя начинается от caput, а нижняя от corpus fibulae. Канал начинается у задне-латеральной поверхности малоберцовой кости тотчас ниже ее головки и идет вперед и вниз, заканчиваясь у передней межмышечной перегородки.

Обогнув сзади головку малоберцовой кости, n. peroneus communis, окруженный клетчаткой, вступив в канал, делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы и на ряд мышечных ветвей. По данным у людей с относительно короткими и средней длины нижними конечностями деление общего малоберцового нерва происходит на 2,5 ± 1,2 см ниже наиболее выступающей кнаружи точки головки малоберцовой кости, у людей с относительно длинными нижними конечностями выше этой точки на 1,2 ±0,6 см, т. е. до вступления нерва в канал.

N. peroneus profundus и ряд ветвей к мышцам переднего ложа прободают непосредственно у малоберцовой кости переднюю межмышечную перегородку и вступают в переднее ложе голени.

Рис. 162. Мышцы и голени; вид снаружи.

N. peroneus superficial направляется вниз и несколько вперед, располагаясь: в верхней трети голени между волокнами длинной малоберцовой мышцы, в средней трети — между длинной и короткой малоберцовыми мышцами, а в нижней трети — между последней и передней межмышечной перегородкой. На границе нижней и средней трети голени поверхностный малоберцовый нерв через переднюю межмышечную перегородку выходит в подкожную клетчатку и спереди от латеральной лодыжки направляется на тыл стопы. Мышечные ветви в длинную малоберцовую мышцу вступают со стороны медиальной поверхности, в короткую — со стороны латеральной поверхности. Артерии к мышцам идут от a. tibialis anterior и а. регопеа через межмышечные перегородки и вступают в мышцы с медиальной поверхности.

Переднее костно-фиброзное ложе ограничивают: спереди и снаружи — фасция голени, сзади (считая в направлении снаружи внутрь) — septum intermusculare anterius, fibula и membrana interossea cruris; с медиальной стороны — латеральная поверхность большеберцовой кости.

Рис. 163. Мышцы сосуды и нервы голени; вид снаружи.

В передне-медиальной части ложа располагается m. tibialis anterior, которая начинается от фасции голени, межкостной перепонки и от латерального мыщелка и латеральной поверхности большеберцовой кости и, перейдя в нижней трети голени в сухожилие, прикрепляется к основанию I плюсневой кости и к медиальной клиновидной кости. Латеральную часть ложа занимает m. extensor digitorum longus, мышца начинается от фасции, передней межмышечной перегородки и межкостной мембраны голени, от латерального мыщелка большеберцовой и головки и тела малоберцовой костей и прикрепляется к основаниям средней и дистальной фаланг II—V пальцев. На протяжении средней и нижней трети голени между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев располагается m. extensor hallucis longus. Эта мышца начинается от тела малоберцовой кости и межкостной мембраны голени и прикрепляется к основанию дистальной фаланги I пальца. В верхней трети голени между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев, в средней и нижней трети голени между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца стопы, глубоко на межкостной мембране, а ниже нее — на передней поверхности большеберцовой кости располагается передний сосудисто-нервный пучок голени, состоящий из глубокого малоберцового нерва и передних большеберцовых артерий и вен. Сосудисто-нервный пучок заключен в фасциально-клетчаточное влагалище, имеющее в сечении треугольную форму и связанное с соединительнотканными образованиями прилежащих к нему мышц. Влагалище прикрывает отверстия, через которые сосуды и нерв проникают в переднее ложе голени. Своим основанием влагалище соединяется с межкостной мембраной, а в нижней трети голени с надкостницей большеберцовой кости.

A. tibialis anterior, проникнув в переднее ложе голени через отверстие в верхней части membrana interossea cruris, в сопровождении двух вен направляется вниз, отдавая от 24 до 52 крупных и мелких ветвей, отходящих преимущественно от боковых поверхностей артерии. Ветви артерии отходят более или менее равномерно на протяжении всей голени. Там, где артерия проникает через межкостную мембрану, от нее отходит a. recurrens tibialis anterior, которая направляется вверх через переднюю большеберцовую мышцу или между мышцей и tibia и, выйдя в подкожную клетчатку через фасцию голени, вступает в rete articulare genus.

В 11% случаев передняя большеберцовая артерия развита сильнее и имеет больший диаметр, чем задняя большеберцовая артерия, в 3% случаев передняя большеберцовая артерия недоразвита и заканчивается на том или ином уровне голени, замещаясь a. peronea. Две передние большеберцовые вены сопровождают артерию, образуя анастомозы, количество которых в отдельных случаях может быть так велико, что вокруг артерии образуется венозное сплетение, закрывающее артерию. Передняя большеберцовая артерия при прямом положении голени проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между наружными краями бугристости большеберцовой кости и головки малоберцовой кости к середине меж-лодыжковой линии.

N. peroneus profundus, пройдя через переднюю межмышечную перегородку голени, в верхней и средней трети передней области голени обычно располагается латерально от сосудистого пучка, на границе средней и нижней трети голени нерв лежит спереди (78%) от передней большеберцовой артерии, с латеральной (13%) и с медиальной (9%) стороны; в нижней трети голени нерв располагается латерально (65%), медиально (31%) и впереди (4%) от артерии. Непосредственно прилегая к межкостной перепонке чаще спереди (52%), реже сзади (24%), иногда в толще перепонки (16%), или попеременно проникая то на переднюю, то на заднюю поверхность перепонки (8%), сверху вниз идет n. interosseus cruris, иннервирующий обе берцовые кости, связки syndesmosis tibiofibularis и надкостницу медиальной или латеральной лодыжек. Нерв возникает в большинстве случаев из п. tibialis, редко от его г. muscularis к подколенной или задней большеберцовой мышцам.

Нервы нижних конечностей — общие сведения для функциональных мышечных тестов

В иннервации нижней конечности участвуют два нервных сплетения:

1) поясничное сплетение;
2) крестцовое сплетение.

Поясничное сплетение получает основные волокна из корешков L1, L2 и L3 и имеет сочленение с корешками Тh12 и L4. Из поясничного сплетения отходят нервы: мышечные ветви, подвздошно-подчревный нерв, подвздошно-паховый нерв, бедренно-половой нерв, латеральный кожный нерв бедра, бедренный нерв и запирательный нерв.

Мышечные ветви — короткая ветвь для квадратной мышцы поясницы и большой и малой поясничных мышц.

Подвздошно-подчревный нерв (Тh12, L1) является смешанным нервом. Он иннервирует мускулатуру брюшной стенки (косые, поперечные и прямые мышцы) и кожными ветвями (латеральная и передняя кожные ветви) пах и бедро.

Подвздошно-паховый нерв (Тh12, L1) снабжает двигательными ветвями поперечную и внутреннюю косую мышцы живота и чувствительными паховую область, у мужчины мошонку и пенис, у женщин лобок и часть половых губ (срамных губ).

Бедренно-половой нерв (L1, L2) иннервирует мышцу, поднимающую яичко, в дальнейшем мошонку, а также малую выемку кожи ниже пахового сгиба.

Латеральный кожный нерв бедра (L2, L3) практически полностью чувствительный нерв, снабжает кожу в области наружной поверхности бедра. Моторно он причастен к иннервации мышцы, напрягателя широкой фасции бедра.

Таблица 1.42. Бедренный нерв (иннервация корешков L1-L4). Высота разветвления ветвей для отдельных мышц.

Запирательный нерв (L2—L4) иннервирует следующие мышцы: гребенчатую мышцу, длинную приводящую мышцу, короткую приводящую мышцу, тонкую мышцу, большую приводящую мышцу, малую приводящую мышцу и наружную запирательную мышцу. Чувствительно он снабжает область внутренней стороны бедра.

Рис. 4. Запирательный нерв и латеральный кожный нерв бедра (иннервация мышц)

Рис. 5-6. Иннервация кожи латеральным кожным нервом бедра (слева) / Иннервация кожи запирательным нервом (справа)

Крестцовое сплетение состоит из трех частей:

а) седалищное сплетение;
б) половое сплетение;
в) копчиковое сплетение.

Седалищное сплетение снабжается корешками L4—S2 и делится на следующие нервы: мышечные ветви, верхний ягодичный нерв, нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.

Рис. 7. Разделение седалищного нерва

Рис. 8. Конечные ветви седалищного и большеберцового нервов (иннервация мышц)

Таблица 1.43. Седалищное сплетение (иннервация корешков L4—S3)

Рис. 9-10. Глубокий малоберцовый нерв (иннервация мышц) / Глубокий малоберцовый н (иннервация кожи)

Мышечными ветвями являются следующие мышцы: грушевидная мышца, внутренняя запирательная мышца, верхняя близнецовая мышца, нижняя близнецовая мышца и квадратная мышца бедра.

Верхний ягодичный нерв (L4—S1) иннервирует среднюю ягодичную мышцу, малую ягодичную мышцу и напрягатель широкой фасции бедра.

Нижний ягодичный нерв (L5—S2) является моторным нервом для большой ягодичной мышцы.

Задний кожный нерв бедра (S1—S3) снабжен чувствительными нервами, идет к коже нижней части живота (нижние ветви ягодиц), промежности (промежности ветви) и задней части бедра вплоть до подколенной ямки.

Седалищный нерв (L4—S3) является самым большим нервом в человеческом теле. В бедре он разделяется на ветви для двуглавой мышцы бедра, полусухожильной, полуперепончатой и части большой приводящей мышцы. Затем в центре бедра он делится на две части — общий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв.

Рис. 11-12. Поверхностный малоберцовый нерв (иннервация мышц) / Поверхностный малоберцовый нерв (иннервация кожи)

Общий малоберцовый нерв делится на ветви для коленного сустава, латеральный кожный нерв — для передней стороны икры и ветвь общего малоберцового нерва, который будет после сочленения с медиальным кожным нервом икры (из большеберцового нерва) идти к икроножному нерву, а затем делиться на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы.

Глубокий малоберцовый нерв иннервирует переднюю большеберцовую мышцу, длинный и короткий разгибатели пальцев, длинный и короткий разгибатели большого пальца стопы и снабжает чувствительно малоберцовую часть большого пальца ноги и большеберцовую часть второго пальца ноги.

Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует моторно обе малоберцовые мышцы, затем делится на две концевые ветви, которые снабжают кожу тыла стопы и пальцев ноги, за исключением части глубокого малоберцового нерва.

При параличе общего малоберцового нерва сгибание назад стопы и пальцев ноги невозможно. Больной не может стоять на пятке, при ходьбе не сгибает нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставах, вместе с тем при ходьбе волочит стопу. Стопа трамбует грунт и неэластична (степпаж).

При шаге на грунт сначала ложится основание стопы, а не пятка (движение установки последовательного шага). Вся стопа слабая, пассивная, подвижность ее значительно ограничена. Чувствительные нарушения наблюдаются в области иннервации по передней поверхности голени.

Большеберцовый нерв делится на ряд ветвей, самые важные перед разделением:

1) ветви для трехглавой мышцы голени, подколенной мышцы, подошвенной мышцы, задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев, длинного сгибателя большого пальца стопы;
2) медиальный кожный нерв икры. Он является чувствительным нервом, объединяет ветвь общего малоберцового нерва к икроножному нерву. Обеспечивает чувствительную иннервацию тыльной стороны голени, малоберцовой стороны пятки, малоберцовой стороны подошвы и 5-го пальца ноги;
3) ветви к коленному и голеностопному суставам;
4) волокна к коже внутренней стороны пятки.

Затем он делится на конечные ветви:

1) медиальный подошвенный нерв. Он снабжает мышцу, отводящую большой палец стопы, мышцу короткий сгибатель пальцев, мышцу короткий сгибатель большого пальца стопы и червеобразные мышцы 1 и 2. Чувствительные ветви иннервируют большеберцовую сторону стопы и подошвенную поверхность пальцев ноги от 1-го вплоть до большеберцовой половины 4-го пальца ноги;

2) латеральный подошвенный нерв. Он иннервирует следующие мышцы: квадратную мышцу подошвы, мышцу, отводящую мизинец стопы, мышцу, противопоставляющую мизинец, короткий сгибатель мизинца стопы, межкостные мышцы, червеобразные мышцы 3 и 4 и мышцу, приводящую большой палец стопы. Чувствительно снабжает почти всю область пятки и подошвы.

Вследствие тяжелого повреждения при параличе большеберцового нерва стоять на кончиках пальцев ноги нельзя и движения стопой затруднительны. Супинация стопы и сгибание пальцев ноги невозможны. Чувствительные нарушения отмечаются в области пятки и стопы, за исключением большеберцовой ее части.

При параличе всех стволов седалищного нерва симптомы суммируются. Половое сплетение (S2—S4) и копчиковое сплетение (S5—С0) снабжают дно таза и кожу гениталий.

Нервы нижней конечности

В данной таблице детально представлены разветвления нервов нижней конечности, выходящих из поясничного и крестцового сплетений. Каждый нерв имеет свое название в международной номенклатуре. Существуют различные варианты источников и анастомозов, но в целом можно узнать функции и места воздействия каждого нервного ствола.

ПОЯСНИЧНОЕ НЕРВНОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Поясничное сплетение благодаря своим коллатеральным ответвлениям обеспечивает двигательную иннервацию мышц проксимального отдела нижней конечности. Тремя своими корешками на уровне поясничных позвонков L2, L3 и L4 оно дает начало двум главным нервам — бедренному и запирательному.

Бедренный нерв

Он иннервирует практически все мышцы таза и особенно — мышцы передней поверхности бедра: четырехглавую, портняжную, одну из приводящих мышц — длинную приводящую мышцу. Это нерв, разгибающий коленный сустав. Он также содержит чувствительные волокна — очень длинный подкожный нерв (nervus saphenus), обеспечивающий чувствительность передневнутренней поверхности нижней конечности, вплоть до стопы.

Он иннервирует одну-единственную мышцу таза — наружную запирательную мышцу. Однако очень значимо его участие в иннервации приводящих мышц, т.е. это приводящий нерв. Он обеспечивает чувствительность внутренней поверхности бедра.

КРЕСТЦОВОЕ НЕРВНОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Крестцовое сплетение состоит из трех первых корешков и имеет обширный анастомоз с поясничным сплетением, образуя пояснично-крестцовый нервный ствол, образованный ответвлениями от нервных узлов четвертого и пятого поясничных позвонков L4, L5. Его коллатеральные ветви участвуют в двигательной иннервации таза, в частности ягодичных мышц. Он образует два больших нервных ствола на задней поверхности бедра — задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.

Задний кожный нерв бедра

Он дополняет двигательную иннервацию таза, в частности воздействуя на большую ягодичную мышцу. Таким образом, он является нервом, разгибающим тазобедренный сустав. А также обеспечивает чувствительность задней поверхности бедра и верхней половины голени.

Благодаря своим коллатеральным ответвлениям иннервирует мышцы задней поверхности бедра, т.е. является нервом, сгибающим коленный сустав. Также он иннервирует мышцы внутреннего анатомического отделения бедра, что делает его участником приведения. Он оканчивается двумя большими нервами — большеберцовым и общим малоберцовым.

Большеберцовый нерв (или внутренний подколенный седалищный нерв, SPI)

своими коллатеральными ветками обеспечивает двигательную иннервацию мышц заднего отдела голени. Таким образом, он является разгибателем голеностопного сустава и сгибателем пальцев стопы.

Оканчивается двумя веточками:
медиальный подошвенный нерв;
латеральный подошвенный нерв;

которые делят между собой иннервацию подошвенных мышц для осуществления сгибания и бокового смещения пальцев стопы.

Отходящий от него нерв голени обеспечивает чувствительность задней поверхности голени и подошвы стопы.

Общий малоберцовый нерв (наружный подколенный седалищный нерв, SPE) обеспечивает иннервацию мышц передней и передненаружной поверхности голени и малоберцовых мышц. Таким образом, под его влиянием происходит сгибание и боковое смещение голеностопного сустава, а также разгибание пальцев стопы. Он оканчивается ножным нервом (нервом мышцы, разгибающей пальцы стопы). Это единственная мышца тыльной стороны стопы. Общий малоберцовый нерв обеспечивает чувствительность передней и наружной поверхностей голени. А также тыльной стороны стопы.

«Нижняя конечность. Функциональная анатомия»
А.И. Капанджи

Иннервация передней поверхности голени

Кожа передней области голени на передней поверхности tibiae тоньше, чем в других отделах.

Подкожная клетчатка передней области голени имеет обычное строение, за исключением участка на передней поверхности большеберцовой кости, где ее практически нет.

Рис. 4.28. Поверхностные вены и нервы голени (спереди). 1 — v. saphena magna et n. saphenus; 2 — фасция заднего мышечного ложа; 3 — m. tibialis anterior, покрытый фасцией; 4 — retinaculum mm. extensoram superior; 5 — истоки v. saphenae magnae; 6 — retinaculum mm. extensoram inferior; 7 — кожные ветви n. fibularis (peronei) superficialis; 8 — ветви п. cutanei surae lateralis.

Поверхностный малоберцовый нерв, n. fibularis (peroneus) superficialis, появляется в подкожной клетчатке на границе средней и нижней трети голени у латеральной границы передней поверхности голени.

На переднемедиальной стороне проходит v. saphena magna в сопровождении n. saphenus. с латеральной стороны — ветви v. saphena parva и п. cutaneus surae lateralis. Подкожные вены через прободающие вены, vv. perforantes. соединяются с глубокими венами (рис. 4.28).

Рис 4.29. Направление тока крови по поверхностным, глубоким и прободающим иенам в фазу сокращения мышц (схема). 1 — кость; 2 — глубокий слой мышц; 3 — артерия; 4 — глубокие вены; 5 — поверхностный слой мышц; 6 — перфорантная вена с клапаном, открытым в сторону глубокой вены; 7 — собственная фасция; 8 — подкожная клетчатка; 9 — поверхностная вена; 10 — кожа.

Фасция голени

Фасция голени имеет апоневротическое строение и служит одним из мест начала мышц-разгибателей и малоберцовых мышц. Она играет важную роль в функционировании мышечного «венозного насоса», обеспечивающего продвижение венозной крови в проксимальном направлении против силы тяжести крови. Сокращающиеся мышцы голени как бы упираются в фасцию голени и кости, сжимая тонкие стенки вен, и «продавливают» кровь через них вверх. Двигаться вниз крови препятствуют клапаны вен. Следует отметить, что клапаны прободающих вен в норме в фазу расслабления мышц пропускают кровь из поверхностных вен в глубокие. При недостаточности этих клапанов кровь при сокращении мышц поступает из глубоких вен в поверхностные, что вызывает их варикозное (в виде узлов) расширение (рис. 4.29).

Фасция голени прочно сращена с надкостницей передней поверхности tibiae, особенно по ее острому переднему краю, и отдает переднюю и заднюю межмышечные перегородки к малоберцовой кости: septum intermusculare cruris anterius, прикрепляющуюся к переднему краю, и septum intermusculare cruris posterius, прикрепляющуюся к заднему краю fibulae.

Оценка статьи:

Загрузка...